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​关于对宫XX的法医临床鉴定

日期: 2020-09-30 16:44:59
浏览次数:
关于对宫XX的法医临床鉴定
 
  • 案例基本信息采集
鉴定机构名称:安徽三康司法鉴定所
案例报送时间:202091日      
    鉴定事项:法医临床鉴定                     
    主办鉴定人:吴鑫、陈学彬                                               
    鉴定完成日期:20191227
    法院是否采信:R是/□否                                     
供稿:安徽三康司法鉴定所  吴鑫                        
审稿:陈学彬                          
检索主题词:安徽三康司法鉴定所
法医临床鉴定、外伤参与度
   案例报送单位:安徽三康司法鉴定所
地址:合肥市巢湖市健康西路丽景国际56幢3单元201室
邮编:238000
电话:13805655700、0551-82310890
 二、案例正文采集
对宫XX受伤后伤残等级与其自身原有疾病与本起事故参与度进行鉴定
【案情简介】
2019年3月26日宫XX在翻建房屋时不慎从高处摔落受伤,急送合肥市第XX人民医院住院治疗,现已出院,受xxx人民法院委托要求对宫XX伤残等级与自身原有疾病参与度进行鉴定
资料摘要
XXX市人民医院出院记录(住院号:0305678)摘要:入出院日期:2018年12月11日至2018年12月22日诊疗经过:患者系头痛不适8天余加重伴呕吐2天入院,查体:神志清楚,精神差,痛苦面容,扶入病房,查体合作,问答切题,双侧瞳孔等大等圆,直径约3.0mm,对光反射灵敏,四肢活动可,肌力肌张力基本正常,腱反射(++),巴氏征未引出。入院后积极完善辅助检查,予对症支持治疗。出院时情况:患者一般情况可,诉偶有头昏不适,胃纳睡眠一般,大小便正常。辅助检查:2018-12-10头颅MR:右侧颞叶脑出血,左侧基底节区及左侧侧脑室旁腔隙性脑梗死(近发),两侧放射冠区及半卵圆中心多发缺血灶。出院诊断:自发性脑出血,脑梗塞,肺炎
XXX市人民医院出院记录(住院号:0312944)摘要:住院时间:2019年3月26日至2019年7月9日,诊疗经过:患者因“高处摔下致头及胸腰膝部外伤2小时余”入院,查体:神清,精神差,急性面容,口齿不清,双瞳孔等大等圆,直径3mm,光反应敏感,胸腰结合部压痛(+),双侧膝部皮肤擦伤出血,软组织淤血肿胀,左侧肢体偏瘫,肌张力高,巴氏征(+),右侧肢体基本如常,肌张力如常,巴氏征(-)。患者入院后完善检查,予以对症支持治疗,出院情况:患者夜间烦躁不安,胡言乱语,大、小便正常。查体:神清,精神差,精神障碍,沟通困难,双肺呼吸音粗,左侧耳廓正面上半部隆起,三角窝、耳甲艇消失,包块质软,透光度差,触痛(-),左上肢肌力2级,下肢肌力2级,Brunstrom分期:左上肢I期,手I期,下肢II期;左上肢腱反射(+),左侧霍夫曼征(+),左侧巴氏征(+),坐位平衡1级,站立平衡0级,ADL BI评分:50分(大便10分,小便10分,吃饭10分,修饰0分,洗澡5分,穿衣5分,用厕5分,转移10分,步行0分,上下楼梯0分)。辅助检查:2019-03-27脑出血复查:右侧外囊区见近肾形高密度影,边缘清楚,有占位效应,邻近脑室脑池受压,中线结构未见明显移位。出院诊断:脑出血,L1压缩性骨折,肺挫伤?双侧膝部软组织擦挫伤,精神障碍,耳廓血肿(左),肺部感染。
XXX市脑科医院精神卫生门诊病历:2019年6月13日,病程记录:患者行为怪异,晚夜间不眠,吵闹。头颅MR检查不合作。要求开安定类药物以便完成检查。心电图:窦性心律,异常Q波、T波。脑电图广泛中度异常。在当地医院服用奥氮平7.5mg晚,无效,患者吵闹。检查结果:右侧放射冠区,颞叶陈旧性脑出血,脑白质病变,多发性腔梗,脑干腔隙性脑梗死可能,老年脑改变,脑动脉硬化可能。
【鉴定过程】
家人否认既往患有相关疾病,喂流质,大小便失禁;体格检查:平卧于床,极度消瘦,睁眼,呼之不应答,左后背部双侧臀部见褥疮,有渗出,腹式呼吸,臀部穿戴尿不湿,左侧肢体肌力1级,刺痛无反应,右侧肢体肌张力稍高,可作伸屈活动,右侧肢体肌力3级,右膝反射活跃,余未检。
阅片:
2018年12月11日XXX市人民医院头颅CT示:右颞叶类圆形高密度灶,提示脑出血,动脉硬化性脑病。
2019年1月19日XXX市人民医院头颅CT示:右颞叶高密度血肿影完全吸收,仍有低密度水肿区。
2019年3月26日XXX市人民医院头颅CT片示:右侧外囊区肾形高密度影(出血)2.8cm×5.2cm×6.0cm大小,右颞叶区条索状,后枕部头皮肿胀。
2019年3月28日XXX市人民医院头颅CT示:右侧大脑半球基底节区不规则大片状高密度影约2.8cm×5.2cm×6.0cm大小,周围伴低密度水肿,临近脑室脑池显示受压,中线结构稍左偏;纵裂池密度稍增高及颅内多发性脑梗塞病灶。
2019年3月27日XXX市人民医院腰椎CT示:L1椎体呈楔形变,前缘见多条低密度骨折线,提示L1椎体压缩骨折。
2019年3月30日XXX市人民医院头颅CT片示:右侧外囊区出血,周围可见水肿,临近脑室脑池受压,中线结构稍左偏;纵裂池密度稍增高及颅内多发性脑梗塞病灶。
2019年4月11日XXX市人民医院头颅CT片示:右侧大脑半球基底节区为中心显示大片稍高密度影,边界不清,周围低密度水肿影,临近脑室脑池受压,中线左偏,考虑大脑半球出血缩小,右侧大脑出血吸收期。
2019年4月28日XXX市人民医院头颅CT片示:右侧大脑出血吸收期密度变淡,中线居中,脑室脑池稍受压。
【分析说明】
审阅送检的宫XXX伤后病历资料,结合案情及临床法医学检查,我所综合分析认为:
被鉴定人宫XXX因“高处摔下致头及胸腰膝部外伤2小时余”入合肥市第八人民医院治疗。入院检查见:查体:神清,精神差,急性面容,口齿不清,双瞳孔等大等圆,直径3mm,光反应敏感,胸腰结合部压痛(+),双侧膝部皮肤擦伤出血,软组织淤血肿胀,左侧肢体偏瘫,肌张力高,巴氏征(+),右侧肢体基本如常,肌张力如常,巴氏征(-)。给予对症治疗,出院时精神差,精神障碍,沟通困难,双肺呼吸音粗,左上肢肌力2级,下肢肌力2级。现因经济无力承担高额医疗费用,在家中休养,法医学检查见被鉴定人极度消瘦,睁眼,呼之不应答,左后背部双侧臀部见褥疮,腹式呼吸,大小便失禁,四肢肌力障碍。
本例被鉴定人宫XX高处坠落(提供资料显示2米左右)。2019年3月26日CT提示后枕部头皮存在头皮血肿,颅骨未见明显骨折及脑组织挫伤。头部外力作用较轻、伤者年龄偏大,头颅CT提示动脉硬化性脑病,且近期(2018年 12月11日)存在自发性脑出血。本次出血部位基底节区,符合脑动脉硬化性脑病好发部位,但出血的发生与外伤在时间上密切,无法判定脑出血与摔跌的先后顺序。外伤或屏气用力(砸墙用力)与脑出血之间存在间接因果关系,自身疾病系脑出血的主要因素,本次事故系次要因素,参与程度为16-44%(建议20%)。
【鉴定意见】
被鉴定人宫XX自身疾病是脑出血的主要因素,本次事故系次要因素,参与度建议20%。