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关于对宫某某的法医临床鉴定

日期: 2020-08-31 10:04:22
浏览次数:
关于对宫某某的法医临床鉴定
 
  • 案例基本信息采集
鉴定机构名称:安徽三康司法鉴定所
案例报送时间:202091
    鉴定事项:法医临床鉴定                     
    主办鉴定人:周存俊、方洋                                               
    鉴定完成日期:201993
    法院是否采信:R是/□否                                     
供稿:安徽三康司法鉴定所周存俊                        
审稿:吴鑫                          
检索主题词:安徽三康司法鉴定所      
            法医临床鉴定  
案例报送单位:安徽三康司法鉴定所
地址:合肥市巢湖市健康西路丽景国际56幢3单元201室
邮编:238000
电话:13905652866、0551-82310890
二、案例正文采集
对宫某某受伤后的伤残等级、“三期”期限、后续治疗费及护理依赖程度进行鉴定
【案情简介】
2018年8月6日17时55分左右,宫某某驾驶电动车行驶至庐江县庐城镇周瑜大道与丝绸路交叉口处,遇车祸受伤。先后在庐江县中医院、合肥安化创伤康复医院住院治疗。已出院。
资料摘要
xx县中医院(住院号:1820652)摘要:入出院日期:2018-8-6——2018-8-28,系“外伤致头痛二小时伴昏迷三十分钟”入院。查体:中度昏迷,抬入病房,双眼眶肿胀淤血,双瞳等大等圆,对光反射迟钝,直径约3mm,颈稍亢,双肺呼吸音粗,HR88次/分,心音可,律不齐,胸廓挤压试验(+),脊柱四肢无畸形,活动不自如,神经系统检查,双侧巴宾斯基征阳性。患者入院后,于2018-8-7急诊在气管插管麻醉下行“左额颞血肿清除+去骨瓣减压术”,术后送ICU,二日后行气管切开,并给予降低颅内压,抗感染,预防癫痫等处理。出院情况:查体:神志清楚, 自动睁眼,遵嘱运动,不能言语,切口愈合佳,脑压不高,气管套管固定在位通畅,双肺呼吸音粗,左侧肢体感觉运动正常,右侧肢体肌力1级,诊断:双侧外伤性额颞叶脑出血  闭合性颅脑损伤(重型)  双侧额颞叶脑挫裂伤 外伤性多发性颅内血肿 右侧多发性肋骨骨折肺挫伤
手术记录单摘抄
第一次手术:手术日期:2018-8-7日 开始:1:40结束:4:40 手术前后诊断:双侧外伤性额颞叶脑出血,右侧多发性肋骨骨折,肺挫伤。手术名称:右侧额颞叶血肿清除+去骨瓣减压术 步骤:┉见硬膜外有约20ml血凝块,冲洗血凝块┉清除额颞叶及硬膜下血肿约50ml┉。第二次手术:手术日期:2018-8-7日 开始:17:30结束:19:00 手术前后诊断:左顶叶脑出血,左额颞叶血肿清除+去骨瓣减压术后。手术名称:左顶叶血肿清除 步骤:┉见左顶叶皮层下0.5cm,有约30ml血凝块,脑压尚可,清除血肿,止血┉。
XXXX康复医院(住院号:1019658)摘要:入出院日期:2018-8-28——2018-10-14,系“脑外伤术后右侧肢体偏瘫22天”入院,查体:神志清楚,无言语,可行简单指令性动作,双瞳孔直径约3mm,对光反射存在,颈软,气管切开,双肺可闻痰鸣音,心律齐,左侧肢体可自主活动,右侧肢体偏瘫,肌力0-1级,肌张力低。入院后行高压氧治疗,改善脑血液循环,促进脑功能恢复;给予药物扩张血管、营养神经、预防癫痫、补液对症支持治疗;康复评估后予以针灸、脑电等康复治疗。出院经过:患者神志清楚,无言语,可行简单指令性动作,气管套管拔除,切口愈合良好,双肺可闻少许痰鸣音,左侧肢体可见自主活动,右侧肢体活动受限,肌力2级左右,肌张力低,诊断:1.重度颅脑损伤术后 2.脑梗死 3.气管切开术后 4.肺部感染 5.高血压病
XXX人民医院门诊病历摘抄:就诊时间:2019-8-30日 诉:颅脑术后1年。患者不能言语。检:患者不能言语。颅脑术后,左侧凹陷,右上肢肌力0级,右下肢肌力4级。末梢循环尚可。诊断:颅脑术后后遗症
【鉴定过程】
神志一般,家人搀扶入室。代诉:头部受伤后,不能讲话,右侧肢体不能活动。检:头左额颞顶有弧形手术疤痕18cm,疤痕内颅骨缺失,骨窗压力不高,左瞳孔对光反应迟钝,双眼球能听令转动,双侧额纹可见,右鼻唇沟浅,示齿口角左歪,伸舌左偏。颈前有气管切开疤痕。右侧肢体感觉减退,右上肢近端肌力0级,远端肌力1级,右下肢在拄拐时能站立,令行走时能拖脚移动,右下肢肌力4-级。右侧肢体肌张力不高,膝腱反射能引出,病理反射未引出。能听懂问话,不能言语,仅能发出“啾啾”声。
阅片:
2018-8-6-23:34分039344号CT示:左侧额颞顶叶脑挫伤伴硬膜下血肿及左侧额叶内大血肿,右侧额颞叶脑挫伤,蛛网膜下腔出血,中线结构右偏。
2018-8-7-4:58分039346号CT示:左侧额颞顶叶脑挫伤伴硬膜下血肿及左侧额叶内大血肿,第一次开颅血肿清除术后,左额颞顶部分颅骨缺失,左颞叶仍可见较大血肿。
2018-8-7-11:5分039399号CT示:同039346号片,左颞叶仍然可见较大血肿。
2018-8-7-19:36分039421号CT示:左侧额颞顶叶脑挫伤伴硬膜下血肿及左侧额叶内大血肿,第二次开颅血肿清除术后,左额颞顶部分颅骨缺失,左颞叶仍可见较大血肿,左额叶可见血肿。
2018-8-7-11-8分039393号CT示:右侧第3.4.5.6.7肋骨骨折,右肺挫伤。
2019-8-20日0014948号CT示:头左额颞叶大片低密度影(软化灶形成),右侧额颞叶点状低密度影(软化灶形成),左额颞顶部分颅骨缺失。
【分析说明】
审阅送检的宫某某伤后病历资料,结合案情及临床法医学检查,我所综合分析认为:
2018-8-6日宫某某在交通事故中受伤,经医院影像及临床等检查,并经鉴定时阅片等检查,检见:伤后中度昏迷,左侧额颞顶叶脑挫伤伴硬膜下血肿及左侧额叶内大血肿,右侧额颞叶脑挫伤,蛛网膜下腔出血,中线结构右偏。给予气管切开,经过两次开颅手术(右侧额颞血肿清除+去骨瓣减压术→左顶叶血肿清除),术后当日多次CT检查,见左额颞顶部分颅骨缺失,左颞叶仍可见较大血肿。后转合肥安化医院行高压氧治疗,改善脑血液循环,促进脑功能恢复,给予药物扩张血管、营养神经、预防癫痫、补液对症支持治疗;康复评估后予以针灸、脑电等康复治疗。出院时无言语,右侧肢体活动受限,肌力2级左右,肌张力低。至鉴定时检查,见:不能言语,右上肢近端肌力0级,远端肌力1级,右下肢肌力4-级。
1.伤残鉴定:
伤者左侧额颞顶叶脑挫伤伴硬膜下血肿及左侧额叶内大血肿,右侧额颞叶脑挫伤,蛛网膜下腔出血,中线结构右偏,以左侧颅脑损伤为重,经过两次开颅手术(右侧额颞血肿清除+去骨瓣减压术→左顶叶血肿清除)等治疗后,现左侧额、颞叶大片低密度影(软化灶形成)。左侧额、颞叶脑功能部分或大部分丧失,支配右侧肢体运动中枢功能受到损害,致右侧肢体瘫痪。现右上肢近端肌力0级,远端肌力1级,右下肢肌力4-级,属于偏瘫。右上肢近端肌力0级,远端肌力1级,符合《人体损伤致残程度分级》[五级]第5.5.1.6条的规定,构成五级伤残。
伤者左侧额颞顶叶脑挫伤伴硬膜下血肿及左侧额叶内大血肿,右侧额颞叶脑挫伤,蛛网膜下腔出血,中线结构右偏,以左侧颅脑损伤为重,经过两次开颅手术(右侧额颞血肿清除+去骨瓣减压术→左顶叶血肿清除)等治疗后,现左侧额、颞叶大片低密度影(软化灶形成)。左侧额、颞叶脑功能部分或大部分丧失,司管语言中枢的功能也部分或大部分丧失。现能听懂问话,不能言语,仅能发出“啾啾”声。上述,属于不完全运动性失语,符合《人体损伤致残程度分级》[八级]第5.8.1.2条的规定,构成八级伤残。
2.“三期”评定:伤者重度颅脑损伤,行两次开颅手术(右侧额颞血肿清除+去骨瓣减压术→左顶叶血肿清除)等治疗后,现遗留右侧肢体瘫痪及不能言语的“三期”,可依据《中华人民共和国公共安全行业标准-人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》第4.7.3条及第4.9条的规定,进行评定。结合伤者具体伤情,及后期颅骨缺失修补,尚须一定的“三期”,并依据《规范》附录A.5条的规定,综合评为误工、护理、营养期至伤残鉴定前一日。
3.后续治疗费评估(颅骨缺失修补):伤者因颅骨缺失范围较大(左额颞顶),修补时,难度、用材、费时、费用均有所增加。实施修补时,需影像检查计算、材料、手术、治疗、住院等费用约为人民币40000元。
4.护理依赖程度鉴定:伤者不能言语,右侧肢体瘫痪(右上肢近端肌力0级,远端肌力1级,右下肢肌力4-级),日常生活能力受到限制。进食5分,床上活动5分,穿衣0分,修饰5分,洗澡0分,床椅转移10分,行走5分,小便始末5分,大便始末5分,用厕5分(详见安徽三康司法鉴定所护理依赖评分表)。日常生活能力总分值为45分,符合《人身损害护理依赖程度评定》第4.2.2.1条的规定,构成部分护理依赖。。
【鉴定意见】
被鉴定人宫某某右侧肢体偏瘫,评为五级伤残;不能言语,评为八级伤残;受伤后误工、护理、营养期至伤残鉴定前一日;颅骨缺失修补费,评估为人民币40000元;日常生活能力,评为部分护理依赖。